Введение
В структуре спинальной патологии выделяют 3 основные группы заболеваний: дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночника, спинальные травмы, первичные опухоли позвоночника и спинного мозга. Несмотря на многообразие клинических форм все они могут представлять угрозу для жизни и здоровья матери и плода. В работах отечественных и зарубежных авторов выявлено, что у женщин со спинальной нейрохирургической патологией на 20% выше частота преждевременных родов, на 39% чаще развиваются аномалии родовой деятельности, на 19% увеличивается частота развития послеродовых осложнений. У таких пациенток на 4,2% чаще рождаются недоношенные и на 2,3% чаще незрелые доношенные дети в состоянии асфиксии (49 и 33% соответственно) [1—3]. Такие осложнения, возникающие в результате взаимного отягощающего влияния спинальной нейрохирургической патологии и беременности, приводят к повышению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Несмотря на более чем вековую историю изучения, этот раздел экстрагенитальных заболеваний остается недостаточно изученным. Эпидемиологические данные о распространенности заболеваний позвоночника и спинного мозга у беременных в Российской Федерации отсутствуют. Одной из причин, затрудняющих изучение этого вопроса, является отсутствие в отчетной медицинской документации родовспомогательных учреждений сведений о неврологической патологии у беременных и родильниц, что создает представление об исключительной редкости подобных заболеваний у беременных. При этом в общей популяции, по данным Ассоциации нейрохирургов России за 2016 г., спинальная патология находится на втором месте в структуре нейрохирургической заболеваемости после черепно-мозговых травм [4].
Единственной широко освещенной в отечественной и зарубежной литературе вертеброгенной патологией, при наличии которой разработана единая тактика ведения беременности и родов, определены наиболее приемлемые методы анестезиологического обеспечения, является сколиоз [1, 2, 5, 6].
Общепринятые алгоритмы ведения беременности и родов у пациенток с дегенеративно-дистрофическими и диспластическими заболеваниями позвоночника, спинальными травмами и первичными опухолями позвоночника и спинного мозга, отсутствуют.
Дорсопатии
Наиболее часто среди всех видов спинальной патологии встречаются дорсопатии. В работе Е.Г. Скрябина, выполненной в 2002 г. [1], выявлено, что дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночника занимают лидирующее место по распространенности среди причин вертеброгенных болевых синдромов (63,2%). К сожалению, часто болевой синдром, обусловленный дорсопатией, принимают за угрозу прерывания беременности в разные сроки гестации, что приводит к росту частоты госпитализаций и безрезультатного получения магнезиальной и токолитической терапии. Поэтому в последнее время за рубежом констатирована необходимость классифицировать боли в нижней части тела (low back pain — LBP) при беременности, чтобы лучше понимать происхождение этих болей и их распространение [7]. В настоящее время используется следующая терминология: боль, связанная с беременностью (pregnancy-related LBP); боль тазового пояса (pelvic girdle pain — PGP); связанная с беременностью боль тазового пояса (pregnancy-related pelvic girdle pain); пояснично-тазовая боль (lumbopelvic pain); поясничная боль (lumbar pain) [8].
Причинами, отрицательно влияющими на течение вертеброгенной патологии во время гестации, являются физиологические изменения, происходящие во время беременности. При этом они не только провоцируют дебют заболеваний, обусловленных дегенеративными изменениями в позвоночнике, но и усугубляют существующую вертеброгенную патологию. К этим изменениям в первую очередь относят повышенную нагрузку на опорно-двигательный аппарат из-за увеличения массы тела, переноса центра силы тяжести. В исследованиях J. Schröder и соавт. [9] и H. Yoo и соавт. [10] 60 пациенткам была проведена растровая стереография. Согласно результатам этих исследований во время беременности углы кифозов и лордозов изменяются более чем на 3,5°, при этом наиболее значительные изменения наблюдаются в поясничном отделе. Более того, по данным N. Okanishi и соавт. [11] и G. Schröder и соавт. [12], у всех 40 беременных, включенных в исследования, в период перехода со II на III триместр даже наблюдается тенденция к развитию поясничного кифоза. Такие изменения биомеханики в сочетании с физиологическими изменениями хрящевой ткани под влиянием релаксина, безусловно, служат значимыми факторами риска манифестации и прогрессирования дорсопатий во время беременности.
Дегенеративно-дистрофические и диспластические заболевания позвоночника, в свою очередь, оказывают выраженное негативное влияние на течение беременности. У беременных, страдающих этой патологией, чаще, чем в общей популяции, возникает угроза прерывания беременности (100,0%), формируется хроническая плацентарная недостаточность (84,2%), чаще наступают преждевременные роды (19,3%), выше частота оперативного родоразрешения (22,4%), чаще формируются аномалии родовой деятельности (78,7%), что приводит к росту числа послеродовых осложнений (48,0%), чаще рождаются недоношенные (10,2%) и незрелые доношенные (15,3%) дети в состоянии асфиксии (49,1%) [1].
Такое выраженное взаимоотягощающее влияние объясняет необходимость наличия алгоритмов, созданных междисциплинарной командой специалистов и определяющих особенности ведения, лечения и родоразрешения беременных пациенток с дорсопатиями. Однако авторы систематического обзора литературы, в который было включено 20 исследований, посвященных дегенеративным заболеваниям позвоночника во время беременности, отмечают отсутствие в медицинском сообществе единого мнения о наиболее приемлемых вариантах лечения беременных с этой патологией, сроках проведения нейрохирургических вмешательств, необходимости мониторинга состояния плода во время операции, дальнейшей акушерской тактике [13].
Сложности в лечении беременных пациенток с дорсопатиями возникают уже на этапе подбора лекарственных средств. Так, для лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника вне беременности базовыми средствами являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Однако большинство из них противопоказаны в течение всего срока гестации ввиду присущего им эмбриотоксического и тератогенного воздействия, а также из-за отсутствия исследований и клинических испытаний, направленных на изучение их фармакокинетики и фармакодинамики в организмах матери и плода и влияния на беременность [8]. К применению в течение всей беременности разрешен только ацетаминофен. При этом наиболее часто используемый при скелетно-мышечных болях ибупрофен согласно официальной инструкции по применению можно использовать только короткими курсами и только до III триместра беременности. Введение глюкокортикостероидов (ГКС) в эпидуральное пространство во время беременности достаточно эффективно для купирования боли и относительно безопасно для плода в случае использования одной дозы ГКС по данным наблюдательного исследования W. Hooten и соавт. [14] и систематического обзора литературы S. Cohen и соавт. [15], в который было включено более 40 систематических обзоров и рандомизированных исследований. Однако рекомендуется использовать этот метод в качестве резервного и только для пациенток с впервые возникшим болевым синдромом или выраженными симптомами сдавления поясничных нервов. Отсутствуют данные о допустимой частоте применения этого вида лечения во время беременности и длительности его терапевтического эффекта. При этом перед применением указанного метода нужно помнить о необходимости исключения состояний, требующих срочного нейрохирургического вмешательства, так как лечебный эффект ГКС может усложнить диагностику острой патологии и отсрочить время до проведения оперативного лечения, что может привести к необратимому неврологическому дефициту. Методы регионарной анестезии (регионарные блокады и блокады смешанного типа) широко применяются для лечения боли в спине, однако их эффект кратковременный, и в некоторых наблюдениях повторное проведение процедуры требуется уже через несколько часов. При этом согласно практическим рекомендациям Американского общества регионарной анестезии многократное использование этого способа купирования боли во время гестации опасно, так как беременность относится к одному из состояний, при которых усиливается токсичность местных анестетиков [16]. Это редкое, но потенциально смертельно опасное осложнение регионарной анестезии, по данным K. Arendt и соавт. [17], является одной из причин материнской смертности.
Именно из-за таких ограничений в применении лекарственных средств в большинстве случаев тактика лечения при болевом синдроме, связанном с дорсопатиями во время беременности — выжидательная watch and wait.
Однако, несмотря на кажущуюся безобидность дегенеративно-дистрофических и диспластических заболеваний позвоночника, существуют клинические ситуации, при которых необходимо срочное нейрохирургическое вмешательство. К ним относят синдром конского хвоста (парализующий ишиас), синдром острой артериальной радикулоишемии и радикуломиелоишемии, гиперальгическую форму болевого синдрома [18]. Основная причина синдрома конского хвоста, возникающего при компрессионном поражении 2 корешков конского хвоста (поясничные LII—LIV, крестцовые SI—SV, копчиковые CoI—CoIII) или более — медианные грыжи межпозвоночных дисков. В диагностике наиболее информативна магнитно-резонансная томография (МРТ). При развитии такого состояния необходимо срочное нейрохирургическое лечение, направленное на устранение компрессии интраканальных сосудисто-нервных образований. Проведение декомпрессии в течение 48 ч после появления симптоматики значительно повышает шансы разрешения неврологических нарушений. Если же время упущено и декомпрессия проведена позже 48 ч, риски пожизненного сохранения нарушений мочеиспускания возрастают в 2,5 раза, нарушения акта дефекации — в 9,1 раза, моторного дефицита — в 9,1 раза, сенсорного дефицита — в 3,5 раза [19, 20].
Острая артериальная радикулоишемия и радикуломиелоишемия — варианты течения дискогенной пояснично-крестцовой радикулопатии, развивающиеся в результате нарушения кровоснабжения корешков и/или спинного мозга. Существуют 2 клинические формы: корешковая и спинальная. Самая частая причина компрессии артерий — латеральные грыжи межпозвоночных дисков пояснично-крестцовой локализации. Симптоматика обычно развивается на фоне длительно существующего синдрома люмбалгии или люмбоишалгии. Диагностика радикулоишемии, радикуломиелоишемии и синдрома конского хвоста различается незначительно и включает общеклиническое обследование, электромиографию, интраоперационную лазерную допплеровскую флуометрию и применение методов нейровизуализации, наиболее информативным из которых является МРТ. Хирургическое лечение также, как и при синдроме конского хвоста, заключается в выполнении декомпрессивной операции. Учитывая всю тяжесть пожизненного неврологического дефицита, возникающего в случае задержки нейрохирургического вмешательства, необходимо помнить, что хирургическая тактика при лечении беременных не меняется, и беременность не должна быть поводом для увеличения времени от момента установления диагноза до проведения операции.
Спинальные травмы
Важным для акушеров-гинекологов является также увеличение роста спинального травматизма у женщин репродуктивного возраста [21]. По данным ВОЗ, в мире ежегодно от 250 тыс. до 500 тыс. человек получают травмы спинного мозга, среди них 47,6% приходится на людей в возрасте от 16 до 30 лет, среди которых женщины составляют примерно 20% [22]. Клинические проявления повреждений спинного мозга зависят от места травматического повреждения, а также от степени его тяжести. Возможна полная или частичная утрата двигательной или сенсорной функции нижних или верхних конечностей или всего тела, нарушения деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной систем, желудочно-кишечного тракта. Пациентки со спинальной травмой в анамнезе, по данным J. Koch и соавт. [23], как правило, чаще страдают инфекциями мочевыводящих путей, анемией, мышечной гипотонией, нейропатиями, астенодепрессивными состояниями; у них также чаще развивается венозный тромбоз и формируется сенсорная недостаточность, которая может привести к недержанию мочи, кала или запорам и вегетативным дисрефлексиям. Во время беременности повышается риск самопроизвольных абортов, преждевременных родов, осложнений в родах (гипоксия плода, несвоевременное излитие околоплодных вод, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах), что представляет непосредственную угрозу здоровью и жизни матери и ребенка [23].
Первичные опухоли позвоночника и спинного мозга
Статистические данные о частоте выявления опухолей спинного мозга и позвоночника весьма ограничены. В исследовании Г.Ю. Евзикова и соавт. [24] отмечено, что первичные опухоли спинного мозга составляют 12—15% от всех опухолей ЦНС [24]. В структуре опухолей спинного мозга преобладают менингиомы — 42%, на втором месте по распространенности находятся невриномы — 25%, на третьем месте — опухоли метастатического характера — 20%, эпендимомы — 8%. Остальные 5% представлены многочисленными опухолями различного гистологического строения первичного характера (астроцитома, гемангиома и др.). Удельный вес злокачественных опухолей среди всех первичных достигает 21%. В мировой литературе представлено всего несколько сообщений о первичных опухолях позвоночника и спинного мозга во время беременности. Так, первый случай гемангиомы во время беременности был зарегистрирован в 1928 г. M. Balado и соавт. [25], всего же за XX и начало XXI века описано 28 наблюдений симптоматической гемангиомы позвоночника во время беременности. Большинство этих наблюдений зарегистрировано в III триместре беременности, средний возраст пациенток на момент обследования составил 29 лет, средний срок гестации — 7,8 мес [26—28]. Еще одно первичное новообразование позвоночника — гигантоклеточная опухоль, чаще всего встречается в возрасте от 20 до 40 лет, считается доброкачественной опухолью, даже несмотря на то что может быть очень агрессивной на местном уровне и давать метастазы. Всего опубликованы данные о 9 наблюдениях гигантоклеточных опухолей во время беременности [29]. Данные о других видах опухолей спинного мозга и позвоночника (гемангиобластомы, шванномы, эпендимомы и др.) представлены в виде описаний единичных клинических наблюдений [30—32]. Особенностью спинальных опухолей является то, что многие из них манифестируют именно во время беременности. Существует много теорий относительно того, почему это происходит. Было доказано, что нейроэпителиальные опухоли (включая эпендимомы) экспрессируют рецептор эстрогена ER-β и, возможно, рецепторы прогестерона [32]. Уровни эстрогена и прогестерона повышаются во время беременности и могут ускорить рост опухоли. Кроме того, развитие новообразования стимулируют факторы роста и ангиогенные факторы, количество которых резко увеличивается во время беременности. Наконец, что, вероятно, наиболее важно, гемодинамические изменения во время беременности (т. е. увеличенный объем кровотока через позвоночное венозное сплетение вследствие сдавления маткой нижней полой вены) могут вызвать усиление компрессии спинного мозга из-за скопления венозной крови [33].
В отношении тактики лечения таких пациенток мнение отечественных и зарубежных авторов практически однозначно: независимо от механизмов, остро возникший или прогрессирующий неврологический дефицит обусловливает необходимость срочного нейрохирургического вмешательства, так как в случае задержки операции неврологический дефицит становится необратимым и может привести к инвалидизации женщины. Обоснованность этого подхода подтверждают и результаты одного из наиболее крупных для этой патологии исследований M. Tong и соавт. [33], в котором обобщен опыт ведения и лечения 21 пациентки с опухолями позвоночника и спинного мозга, впервые диагностированными во время беременности.
При планировании стратегии лечения беременных с поражениями спинного мозга необходимо учитывать множество факторов, таких как локализация компрессии спинного мозга, наличие деформации позвоночника, скорость нарастания неврологического дефицита и срок беременности [34]. Среди немногочисленных публикаций на эту тему наибольшую практическую значимость имеет работа I. Han и соавт. [35] и статья K. Vijay и соавт. [36], опубликованные в 2008 г. Авторы обеих работ отмечают, что тактика ведения больных при сроке беременности более 32 нед и прогрессировании неврологической симптоматики практически однозначна: оперативное родоразрешение путем кесарева сечения и последующее нейрохирургическое вмешательство. Вопрос о возможности пролонгирования беременности в I триместре остается спорным в связи с возможным риском для плода использования потенциально фетотоксичных препаратов и рентгенологических методов диагностики. Отечественные авторы отмечают, что досрочное родоразрешение в сроке беременности от полных 22 до 37 нед требует серьезной аргументации, связанной с ближайшими и отдаленными последствиями недоношенности [37].
Диагностика
Ведение беременности у женщин со спинальной патологией сопряжено не только с трудностями, обусловленными взаимоотягощающим влиянием между хроническим заболеванием и самой беременностью, но и трудностью подбора методов аппаратной диагностики с учетом соотношения пользы и риска для пациентки/плода [38, 9].
Оптимальные алгоритмы диагностики и наиболее приемлемые методы исследований во время беременности не определены. По данным систематического обзора литературы, проведенного H. Sehmbi и соавт. [40] в 2017 г., магнитно-резонансная томография без контрастирования считается самым безопасным методом визуализации патологии позвоночника во время беременности. При этом последние данные не подтверждают предположения о возможности акустического повреждения плода и тератогенного эффекта, обусловленного нагреванием [41]. Однако безопасность недавно введенной МРТ 3 Тесла (которая может обеспечить лучшую визуализацию из-за более сильного магнитного поля, чем обычная МРТ — 1,5 Тесла) еще не была хорошо изучена [42]. Рекомендации относительно использования МРТ во время беременности противоречивы: члены Международной комиссии по радиологической защите предлагают использовать этот метод после I триместра [43], в то время как специалисты Американской коллегии акушеров-гинекологов и Американского колледжа радиологии рассматривают возможность его применения независимо от гестационного возраста плода [44, 45]. Ограничения относятся только к использованию гадолиния, который может оказывать тератогенное действие. Использование во время беременности методов диагностики, основанных на применении ионизирующего излучения (рентгенография и компьютерная томография (КТ)), связано с риском развития самопроизвольных абортов, внутриутробной задержки роста плода, пороков развития плода, канцерогенеза, риском развития нейроповеденческих расстройств у детей (дефицит внимания, гиперактивность, обсессивно-компульсивные расстройства, аутизм). Эти эффекты зависят от дозы облучения, полученной плодом, и триместра беременности. Согласно практическим рекомендациям Канады, США и Франции предполагаемая доза облучения плода при КТ таза (20—79 мГр) ниже порога значительного риска (100 мГр), при этом доказано, что доза 100—200 мГр может быть смертельной для эмбриона [4, 47]. Таким образом, риск для плода при клинически используемых дозах минимален, поэтому не следует отказываться от рентгенологических исследований у беременных. Ультразвуковые исследования, по данным систематического обзора литературы и мета-анализа ВОЗ, несмотря на свою безопасность во время беременности, не предоставляют информацию, необходимую для диагностики большинства патологических состояний позвоночника и спинного мозга [48]. Электродиагностические исследования являются ценными, но редко используемыми для дополнения анатомической информации, полученной при использовании методов нейровизуализации. Они могут помочь установить корреляцию между результатами МРТ и неврологическим дефицитом, что позволяет принять обоснованное решение о проведении консервативного лечения или оперативного вмешательства [49].
Анестезиологическое обеспечение
Определение метода анестезиологического обеспечения в связи с ограниченным количеством данных литературы проводится в каждом случае индивидуально, что обусловлено высоким риском, связанным с хирургическим вмешательством и анестезией, во время беременности не только для матери, но и для плода. Принятие решений должно быть основано на общих принципах анестезии. Однако следует учитывать особенности физиологии беременных, допустимость использования и влияние отдельных препаратов на плод и обусловленные этим особенности пери- и интраоперационного ведения.
Первая особенность заключается в проведении мер для предотвращения синдрома аортокавальной компрессии. Чаще всего этот синдром развивается после 35-й недели беременности, однако может возникнуть и раньше при многоплодии, многоводии, крупных размерах плода. Для предотвращения аортокавальной компрессии необходимо либо положение беременной на левом боку, либо использование твердого валика, расположенного под правым бедром пациентки, либо ручное смещение матки влево. Положение лежа на животе во время операции безопасно только в течение I и начале II триместра. Следующими особенностями являются предотвращение у матери выраженных отклонений уровня артериального давления от исходного для поддержания адекватного маточного кровотока и почасовой контроль диуреза [50, 51]. Вопрос о необходимости интраоперационного мониторинга частоты сердечных сокращений плода с 24 нед гестации с целью своевременной диагностики нарушения его состояния остается нерешенным. Кроме того, следует помнить о необходимости проведения токолиза для предотвращения преждевременных родов и профилактики аспирации. Анестезия может потребоваться и на этапе диагностики спинальной патологии с применением методов нейровизуализации. S. Griffiths и J. Durbridge [52] отмечают, что при использовании общей внутривенной анестезии при проведении диагностических исследований предпочтительно применение препаратов короткого действия: пропофола и ремифентанила в связи с возможностью быстрого восстановления и оценки неврологических функций. Использование методов регионарной анестезии, несмотря на их преимущества и широкое применение во время беременности, противопоказано и потенциально опасно у женщин с внутричерепной гипертензией и ограничено при кифосколиозе, когда могут возникнуть трудности при введении регионарного анестетика [52].
Заключение
Таким образом, в настоящее время данные литературы о спинальной нейрохирургической патологии у беременных недостаточно обширны, оптимальные методы наблюдения и лечения остаются неопределенными, нет единого мнения о показаниях к различным методам родоразрешения. Акушерам-гинекологам и нейрохирургам приходится решать в каждом случае индивидуально, когда возможно проведение хирургического или консервативного лечения при различных видах спинальной патологии. Важным является и определение возможности вынашивания беременности у женщин этой категории. В этих ситуациях необходимо ответить на многие вопросы: излечима ли с помощью хирургической операции спинальная патология во время беременности, препятствует ли беременность проведению необходимого комплексного лечения в полном объеме, насколько возрастает риск обострения или увеличения степени тяжести спинальной нейрохирургической патологии при пролонгировании беременности и родоразрешении в доношенном сроке?
Для ответа на эти вопросы необходимы дополнительные комплексные исследования, в которых должен быть проведен анализ показаний к хирургическому и консервативному лечению, определена структура акушерских осложнений, показаний к родоразрешению, оценка перинатального исхода и сопоставление его с особенностями течения беременности. Результаты этих исследований позволят значительно улучшить материнские и перинатальные исходы, а также обеспечить наиболее благоприятные отдаленные результаты путем своевременного прогнозирования и лечения акушерских осложнений, разработки комплексного междисциплинарного подхода к ведению и родоразрешению женщин со спинальной патологией, оптимизации их наблюдения в послеродовом периоде.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани
Сбор и обработка материала — Я.Ю. Андросова, К.Н. Ахвледиани
Написание текста — Я.Ю. Андросова
Редактирование — В.А. Петрухин, К.Н. Ахвледиани, А.Ю. Лубнин, П.А. Петров
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — V.A. Petrukhin, K.N. Akhvlediani
Data collection and processing — Ya.Yu. Androsova, K.N. Akhvlediani
Text writing — Ya.Yu. Androsova
Editing — V.A. Petrukhin, K.N. Akhvlediani, A.Yu. Lubnin, P.A. Petrov
Authors declare lack of the conflicts of interests.